Title: Załącznik nr 1
Author: Marcin Lisiak
Last saved by: m.matczak
Company: Krajowe Biuro Wyborcze

Załącznik nr 2
...................................., dnia ..................... 2012 r.
^(miejscowość)
Miejska Komisja Wyborcza
^(nazwa ^komisji)
w  Człuchowie
ZGŁOSZENIE
listy kandydatów na radnych w okręgu wyborczym nr ............
do ........................................................................................................
^(nazwa ^rady ^(sejmiku))
I. W imieniu Komitetu Wyborczego .....................................................................................................
^(nazwa)
	............................................................................................................................................................. z siedzibą ............................................................................................................................................
^(adres ^siedziby ^komitetu ^wyborczego)
-	jako pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego^*)

^*) niepotrzebne skreślić

-	jako osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego^*)
.............................................................................................................................................................
^(imię-imiona, ^nazwisko ^osoby ^dokonującej ^zgłoszenia)
zamieszkały(a) ................................................................................ nr telefonu ................................
^(dokładny ^adres)
e-mail .................................
zgłaszam
w okręgu wyborczym nr ................ następującą listę kandydatów na radnych do ............................
.............................................................................................................................................................
^(nazwa ^rady ^(sejmiku))
w wyborach zarządzonych na dzień 1 kwietnia 2012 r.

Lista kandydatów na radnych:
1. .............................................................. wiek .......... zamieszkały(a) .............................................
	^(imię-imiona, ^nazwisko)	^(lat)	^(nazwa ^miejscowości)
2. .............................................................. wiek .......... zamieszkały(a) .............................................
3. .............................................................. wiek .......... zamieszkały(a) .............................................
4. ……………………………………….  wiek …….  zamieszkały(a) ……………………………
II. Jednocześnie wnoszę o oznaczenie następujących kandydatów nazwą/skrótem nazwy^*) partii politycznej lub organizacji popierającej kandydata:
	.............................................................. popierany przez ...................................................................
	^(imię-imiona, ^nazwisko ^kandydata)	^(nazwa ^partii ^politycznej ^lub ^organizacji ^popierającej ^kandydata)
	.............................................................. popierany przez ...................................................................
	.............................................................. popierany przez ...................................................................
	Na potwierdzenie poparcia wymienionych kandydatów przez partie polityczne i organizacje przedkładam dokument(y) pochodzące od właściwych statutowo organów tych partii politycznych i organizacji:
	1. Pismo z dnia ..................................................................................................................................
^(nazwa ^właściwego ^statutowo ^organu ^partii ^lub ^organizacji ^i ^siedziba)
	..........................................................................................................................................................
	2. Pismo z dnia ...................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................
	3. Pismo z dnia ...................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................
III. Do zgłoszenia listy kandydatów na radnych załączam:
1)	postanowienie o przyjęciu zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego,
2)	dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego,
3)	upoważnienie do zgłoszenia list kandydatów na radnych w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego),^*)
4)	wykaz osób popierających zgłoszenie listy kandydatów na radnych zawierający ................... podpisów,
^(liczba)
5)	pisma wymienione w pkt II potwierdzające poparcie poszczególnych kandydatów na radnych przez partie polityczne i organizacje,
6)	oświadczenia .............. kandydatów na radnych o wyrażeniu zgody na kandydowanie 
^(liczba)
oraz o posiadaniu prawa wybieralności,
7)	oświadczenia lustracyjne ……………… kandydatów na radnych^*),
^(liczba)
8)	informacje …………….. kandydatów na radnych^*) o uprzednim złożeniu oświadczenia
^(liczba)
lustracyjnego,
9)	oświadczenia .................................. kandydatów na radnych — obywateli Unii Europejskiej
^(liczba)
niebędących obywatelami polskimi o obywatelstwie, adresie i okresie zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz o ostatnim adresie zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej, którego kandydat jest obywatelem,^*)
10)	................................. zaświadczeń wydanych przez właściwy organ państwa członkowskiego
^(liczba)
Unii Europejskiej, którego kandydat jest obywatelem, że nie pozbawiono go prawa wybieralności w tym państwie lub że organ ten nie posiada informacji o pozbawieniu go tego prawa^*).
...............................................................................
^(podpis ^pełnomocnika ^wyborczego ^lub ^upoważnionej ^przez ^niego ^osoby)