Author: RB
Last saved by: m.matczak
Company: Kuratorium Oświaty w Łodzi

OŚWIADCZENIE LUSTRACYJNE
Część A 

Ja .................................................................................. syn/córka ........................................... 
  ^(imię ^i ^nazwisko, ^nazwisko ^rodowe, ^inne ^nazwiska ^używane ^w ^latach ^1944-1990)                                            	    ^(imię ^ojca) 			               
urodzony/urodzona 

.................................................................................................................................................... 
^(data ^i ^miejsce ^urodzenia) 
zamieszkały/zamieszkała 

.................................................................................................................................................... 
^(adres ^zamieszkania) 
legitymujący się/legitymująca się 

.................................................................................................................................................... 
                                        ^(nazwa ^dokumentu ^stwierdzającego ^tożsamość, ^jego ^numer ^i ^numer ^PESEL) 
wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji  publicznej 

.................................................................................................................................................... 
^(funkcja ^publiczna ^określona ^w ^art. ^4 ^ustawy ^z ^dnia ^18 ^października ^2006 ^r. ^o ^ujawnianiu ^informacji  ^o ^dokumentach ^organów ^bezpieczeństwa ^państwa ^z ^lat ^1944-1990 ^oraz ^treści ^tych ^dokumentów)
świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, 
po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji 
o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), oświadczam, 
że nie pracowałem/nie pracowałam, nie pełniłem/nie pełniłam służby ani nie byłem/nie byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. 
do dnia 31 lipca 1990 r. 

........................., .........................                                                 .............................................. 
         ^(miejscowość, ^data)                                                          				           ^(własnoręczny ^podpis) 

Ja .................................................................................... syn/córka ........................................... 
     ^(imię ^i ^nazwisko, ^nazwisko ^rodowe, ^inne ^nazwiska ^używane ^w ^latach ^1944-1990)                                              ^(imię ^ojca) 
 urodzony/urodzona 

...................................................................................................................................................... 
^(data ^i ^miejsce ^urodzenia) 
zamieszkały/zamieszkała 

.......................................................................................................................................................
^(adres ^zamieszkania) 
legitymujący się/legitymująca się 

...................................................................................................................................................... 
                                                     ^(nazwa ^dokumentu ^stwierdzającego ^tożsamość, ^jego ^numer ^i ^numer ^PESEL) 
wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji  publicznej

.......................................................................................................................................................
^(funkcja ^publiczna ^określona ^w ^art. ^4 ^ustawy ^z ^dnia ^18 ^października ^2006 ^r. ^o ^ujawnianiu ^informacji  ^o ^dokumentach ^organów ^bezpieczeństwa ^państwa ^z ^lat ^1944-1990 ^oraz ^treści ^tych ^dokumentów)
świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, 
po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji 
o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944 -1990 oraz treści tych dokumentów, oświadczam, że pracowałem/pracowałam, pełniłem/pełniłam służbę, byłem/byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 
22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r. 

........................., .........................                                                 .............................................. 
                  ^(miejscowość, ^data)                                                			                         ^(własnoręczny ^podpis) 

Część B** 

Lp.

Organ bezpieczeństwa państwa określony w art. 2 ustawy z dnia 
18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów

Funkcja

Data podjęcia 
i zakończenia pracy, służby 
lub współpracy

Dodatkowo wyjaśniam: 
........................................................................................................................................................ 
........................................................................................................................................................ 
........................................................................................................................................................ 
........................................................................................................................................................ 
........................................................................................................................................................ 
........................., .........................                                                 .............................................. 
         (miejscowość, data)                                                                     (własnoręczny podpis) 
___________ 
* Właściwe podkreślić. 
** Wypełniają osoby, które oświadczyły, że służyły, pracowały lub współpracowały 
z organami bezpieczeństwa państwa, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa 
z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 
31 lipca 1990 r.